様式第6号(第8条関係)
　	墓地納骨堂火葬場	工事完了届出書	

年　　月　　日　

　鉾田市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地納骨堂火葬場	の	新設
変更	工事を完了したので，茨城県墓地，埋葬等に関する法律施	
行条例第9条の規定により届け出ます。	
所在地	所在，地番	鉾田市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　	面積	平方メートル　	
着工年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
施工業者	住　所	
	氏　名	
工事費	　	
許可年月日	年　　月　　日　	許可指令番号　　　指令第　　　　　号