様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日
鉾田市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　	(法人にあっては，主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　

放置自動車等調査依頼書

　次の放置自動車について，鉾田市まちをきれいにする条例第17条の規定により，調査を依頼いたします。

記
放置場所	　	
放置自動車等の状況	　	
備考