様式第5号(第7条関係)
放置自動車等調査調書
　	整理番号	　	
	担当職員	　	
通報年月日	年　　月　　日　	調査年月日	年　　月　　日　	
依頼年月日	年　　月　　日　			
発見年月日	年　　月　　日　			
通報者・依頼者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
放置場所	　	
	民有地・公有地(　　　　　　　　　　　)	
放置場所の所有者，管理者等	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
放置自動車の状況	メーカー	車名	型式	色	エンジン番号	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	　	
	車台番号	　	
	その他の特徴	　	
備考	　	
備考　写真その他関係資料を添付すること。