様式第1号(第2条関係)
　	火入許可申請書	　	
　		　	
年　　月　　日
　鉾田市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　
　次のように火入れを行いたいので許可されるよう，鉾田市火入れに関する条例第2条の規定により申請します。	
火入地	所在地	　	
	所有者
(管理者)	　	
	地種区分	保安林(　　　　　)，普通林，原野，その他(　　　　　)	
	所有区分	国有地(　　　)，公有地(　　　)，私有地(　　　)	
	面積	総面積　　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　日間)	
火入れ目的	1　地ごしらえ　2　開墾準備　3　害虫駆除
4　焼　　畑　　5　採草地改良	
火入れ方法	　	
防火体制	火入従事者	男　　　　人，女　　　　人，　　　計　　　　人	
	防火帯	延長　　　　　メートル，幅員　　　　　メートル	
	器具	　	
火入責任者	　	
備考	(添付書類　　　　通)	
(注)1　保安林の(　　)の中には保安林種を記入，2　その他の(　　)には土地現況を記入，3　所有区分の(　　)には，所有形態の細分(部分林，地区有林，社寺有林等)を記入