様式第1号(第3条関係)
温泉使用許可申請書
年　　月　　日　
　鉾田市長　　　　様
温泉使用者　住所　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　
　下記のとおり，温泉の使用をしたいので申請します。
記	
使用の目的	　	
使用場所	　	
最大供給量	　　　　　1日最大　　　　　　　　リットル	
給湯開始日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日