様式第2号(第4条関係)
温泉使用許可書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
鉾田市長　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった温泉の使用を下記により許可します。

記	
使用場所	　	
最大給湯量	　　　　　1日最大　　　　　　　　リットル	
給湯開始日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日