様式第3号(第5条関係)
温泉使用料減免申請書
年　　月　　日　
　　鉾田市長　　　　様
温泉使用者　住所　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　印　
　　下記のとおり，温泉の使用料の減免を申請します。

記	
理由	　	
給湯日	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
最大給湯量	　　　　　1日最大　　　　　　　　リットル	
温泉使用料	　　　　　　　　　　　円	
減免申請額	　　　　　　　　　　　円	

　　減免の内容　　　全部減免

　　　　　　　　　　一部減免