様式第4号(第10条関係)
建設工事変更請負契約書　　　　　　	収入印紙ちょう付	　	
工事番号及び工事名
工事場所
　発注者　　　　　　　　と請負人　　　　　　　　　　とが　　年　　月　　日に締結した請負契約の一部を次のとおり変更する。

1　変更工期	年　　　月　　日から

年　　　月　　日まで	
日間
	延長

短縮	
2　請負代金変更額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　増減
　　 うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　　　　　円　増減
3　請負代金変更額に対する
　 契約保証金変更額　　　　　　　　　　　　円　増減
4　変更設計図書　　　　　　　別冊のとおり
5　その他の変更事項　　　　　別冊のとおり

　この契約を証するため，本書　通を作成し，当事者記名押印の上，各1通を保有する

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
発注者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　
請負人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

注1　	「延長短縮」	及び「増減」については，不用のものを消すこと。	
　2　建設工事が，建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第9条第1項に規定する対象建設工事である場合は，
　　「4　変更設計図書　　　　　別冊のとおり
　　　5　その他の変更事項　　　別冊のとおり」	とあるのは，	
　　「4　解体工事に要する費用等に係る変更事項
　　　5　変更設計図書　　　　　別冊のとおり　　とすること。
　　　6　その他の変更事項　　　別冊のとおり　」