別記(第13条関係)
第1号
工程表
工事番号
工事名	第　　　　　号
工事	工期	年　月　日から
年　月　日まで	請負人	住所
商号又は名称
氏名　　　　　　　　　　　印	
路線河川等名
工事場所	鉾田市　　　　　　　　　　　地内	請負代金額	円			
項目	単位	数量	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	摘要	
			10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20	10　20		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

第2号
下請負人通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	鉾田市　　　　　　　　　　　　　地内　	
下請負人	住所
商号又は名称
氏名	
	建設業の許可内容	許可番号
許可年月日	大臣・知事　　　　　許可第　　　　　号　
年　　月　　日　	
		建設業の種類	一般	特定	
工種及び数量	

第3号
現場代理人及び主任・監理技術者等選(改)任通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	
鉾田市　　　　　　　　　　　　　地内　	
契約年月日	年　　月　　日	工期	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
日間	
区分	現場代理人	主任・監理技術者	専門技術者	
住所又は居所	電話	電話	電話	
氏名及び生年月日	
年　　月　　日生	
年　　月　　日生	
年　　月　　日生	
最終学歴	　	　	　	
建設工事に必要な免許・資格	　	　	　	
監理技術者等交付番号	　	　	　	
経験年数	年	年	年	
　注　1　主任・監理技術者の区別は，該当文字をで囲むこと。
　　　2　専門技術者については，該当する場合に記載すること。
第4号
条件変更等通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	

鉾田市　　　　　　　　　　　　　地内　	
請負代金額	円　	
通知事項	　	

第5号
天災その他の不可抗力による損害通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	

鉾田市　　　　　　　　　　　　　地内　	
通知事項	1　損害の状況

2　損害防止について行った手段	
　注)　必要に応じ，通知事項を立証する書類，写真等を添付すること。
第6号
工事完成通知書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

請負人　住所　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	

鉾田市　　　　　　　　　　　　　地内　	
契約年月日	年　　　　　月　　　　　日	
工期	年　　　　　月　　　　　日から　　　　
年　　　　　月　　　　　日まで　　　　	日間	
請負代金額	円　	
完成年月日	年　　　　　月　　　　　日	
　	　	

第7号
請求書
受理日付印	様	
	請求者	住所(　　―　　　)

電話	
		氏名(法人名及び代表者名)印

印	
請求年月日

年　月　日			
	右の金額を請求します。	請求金額	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
(請求金内訳)請負工事前払金・部分払・請負代金(不用文字を消してください。)	
工事番号及び工事名	第　　　　　　　　　　　　　　　　号　
工事　	
路線河川等名工事場所	

　　　　　鉾田市　　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
工期	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
請負金額	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	検査年月日
年　月　日	
受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)
　□　直接払(□小切手　□現金)
　□　隔地払
　□　口座振替払　　　　　　銀行　　　　　店
　　　預金種目(1普通　2当座　3その他(　　　　　　))
　　　口座番号
　　　口座名義(片仮名書きにしてください。)
注　1　前払金請求の際は，保証証書の写しを添付すること。
　　2　部分払請求及び部分払のあった場合の完成払請求の際は，別紙算出明細書を添付すること。
　　3　氏名には振り仮名を付すこと。	

別紙
(算出明細書)	
○○	請求回数	a
請負代金額	b
出来高	c
出来高の90％の額
(a×b×0.9)	d
前払金	e
出来高に応ずる前払金振替額
(d×b)	f
出来高による支払済額	g
差引請求額
(c－(e＋f))	h
未決済額
(a－c)	　	
	第　　回	円	％	円	円	円	円	円	円		
	第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　		
	第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　		
	第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　		
	第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　		
	第　　回	　	　	　	　	　	　	　	　		
	精算	　	　	　	　	　	　	　	　		
　注　e前払金振替額の算出に当たっては，b出来高に10未満の端数があるときは，10の位に切り上げて計算すること。