様式第3号(第26条関係)

一般競争入札参加資格確認申請書

年　　月　　日　　
　鉾田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　一般競争入札公告(　　　　年　　月　　日)のあった下記の工事に係る競争入札に参加する資格の確認について，一般競争入札参加資格確認資料を添えて申請します。
　なお，成年被後見人，被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。

記
入札対象工事
　(1)　工事名

　(2)　工事場所

注)　この申請書提出の際，一般競争入札参加資格確認通知書(様式第5号)に「住所・会社名・代表者氏名」を記入したもの1部及び一般競争入札参加資格確認通知書の送付に使用する返信用の封筒(切手をはり，返信あて名を記入したもの)1部を提出願います。