様式第4号(第26条関係)

一般競争入札参加資格確認資料

(会社名　　　　　　　　)
区分	確認事項	
(1)　地方自治法施行令
　第167条の4第1項
　(成年被後見人など)
　第167条の4第2項
　(入札参加制限)	　該当していない

　鉾田市の入札参加制限期間中でない	
(2)　鉾田市の建設工事入札参加資格審査	工事・格付	
(3)　経営事項審査結果通知書の総合数値	工事

総合数値(P)　　　　　　　　　　点	
(4)　茨城県内に本店，支店又は営業所がある	所在地　　茨城県
本・支店の別
電話番号　　　　―　　　　―	
(5)　年間平均完成工事高	工事　　　　　　　　　　百万円	
(6)　主任(監理)技術者の施工実績	名称
所在地
施工年月日	
(7)　鉾田市の指名停止	指名停止期間中ではない	
(8)　重大過失事項及び不正・不誠実行為	過去3年間に鉾田市の工事において
重大過失事故　　　　　　　ない
不正・不誠実行為　　　　　ない	
注)　上表の(2)～(5)については，現に有効な建設工事入札参加資格(入札参加資格の認定・経営事項審査結果通知書)に基づいて記入すること。