様式第12号(第65条関係)

特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書

年　　月　　日　　
　鉾田市長　　　　様

名称　　　　　　特定建設工事共同企業体　　
構成員1　所在地又は住所　　　　　　　　　　　
(代表者)　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
構成員2　所在地又は住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　
構成員3　所在地又は住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　　

　鉾田市が発注する下記工事の共同請負による指名競争入札に参加するため，特定建設工事共同企業体を結成したので，特定建設工事共同企業体協定書を添えて入札参加資格の審査を申請します。
　なお，この申請書及び添付書類のすべての記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。

記

1　工事名
2　工事場所
商号又は名称	自己資本額
(千円)	当該工事に係る事項	
		工種	許可番号	許可年月日	年間平均工事完成高	技術者数	総合数値	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
注)　技術者数については，当該工種に係る数を記載すること。