様式第17号(第87条関係)
工事事故報告書

1　工事等の名称	　	
2　請負業者	　	
3　関係下請負業者の有無	　	
4　事故の発生日時	　	
5　事故の概要	　	
6　事故の処理状況

　(1)　死傷者の対応

　(2)　工事現場等の対応

　(3)　その他	　	
　工事等の事故の概要について，上記のとおり報告します。

　　　　　　　年　　月　　日
課長　印