様式第1号(第3関係)
談合情報報告書
年　　月　　日　　
情報を受けた日時	　　　　年　　月　　日(　)　　　　　　時　　分	
件名	　	
入札日	　　　　年　　月　　日(　)　　　　　　時　　分	
情報提供者	・報道機関(　　　　　　　)・その他
役職・氏名等	
受信者	　	
情報手段	・電話　　・書面　　・面接　　・報道	
情報内容	　	
応答の概要	　	
当該案件の問い合わせ先