様式第1号(第4条関係)

鉾田市成年後見制度利用支援申請書

年　　月　　日　　

　鉾田市長　　　　様

対象者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

　成年後見制度利用支援を受けたいので，次のとおり申請します。

1　支援対象額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　支援の開始　　　　　年　　月　　日から
3　法定した後見について状況

　(1)　後見等の類型

　(2)　後見等の開始日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　(3)　後見人等の氏名

　(4)　後見人等の住所

　(添付書類)
1　収入の分かる書類(公的年金等の源泉徴収票の写し等)
2　必要経費の分かる書類(金銭出納簿，領収書の写し等)
3　財産状況の分かる書類(財産目録等の写し等)
4　報酬付与の審判決定書の写し
5　登記事項証明書(申請を後見人等が行う場合)

　＊申請者の欄への記入は，対象者又は後見人等どちらか一方でも可です。