様式第22号(第21条関係)
(表)
第　　　　　号　　

身分証明書

　　氏名

　　生年月日　　　　　年　　月　　日

　上記の者は，都市計画法第82条第1項の規定による立入検査の権限を有する者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　　印　	

(裏)
1　この証明書は，表記の権限を行使する際に必ず携帯すること。

2　関係人の請求があったときは，いつでも提示すること。

3　本証は，他人に貸与し，又は譲渡しないこと。

4　本証の有効期間は，発行の日から1年間とする。