様式第1号(第5条関係)
東日本大震災に係る市税減免申請書
(市民税)	
年　　月　　日　

　鉾田市長　様

(納税義務者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり，市民税に係る減免を受けたいので，平成23年東日本大震災に伴う市税の減免に関する規則第5条の規定により申請します。	
通知書番号	―	個人コード	　	
【納税義務者が減免要件の場合】	
区分	□　死亡した場合
□　生活保護法の規定による生活扶助を受けることとなった者
□　障害者となった場合	
納税義務者との関係	□　相続人(氏名：　　　　　　　　　　　　　　)	※納税義務者が死亡した場合のみ記入	
添付資料等	□　区分が確認できるものの写し	
【住宅が減免要件の場合】	
住宅の損害区分	□　全壊　(り災証明の区分)損害の程度が10分の5以上
□　半壊　(り災証明の区分)損害の程度が10分の3以上10分の5未満	
合計所得区分	□500万円以下　　□750万円以下　　□750万円超1,000万円以下	
住宅
(家屋)	所在地番	鉾田市	
	家屋番号	　	種類	居宅	床面積	m2　	
	所有者氏名	　	
	所有者との関係	□本人　　□控除対象配偶者　　□扶養親族：(　　　　　　　　)	
添付書類等	□　り災証明の写し(判定が有るもの)
□　り災証明を後日添付(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※【納税義務者が減免要件の場合】社会福祉課と協議要。
※【住宅が減免要件の場合】納税義務者が所有又は控除対象配偶者，扶養親族が所有する住居が条件。