様式第2号(第5条関係)
東日本大震災に係る市税減免申請書
(固定資産税)	
年　　月　　日　

　鉾田市長　様

(納税義務者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり，固定資産税に係る減免を受けたいので，平成23年東日本大震災に伴う市税の減免に関する規則第5条の規定により申請します。	
通知書番号	―	個人コード	　	
土地	所在地番	1	地目	　	地積	m2　	
	所在地番	2	地目	　	地積	m2　	
家屋	所在地番	1	
		2	
		3	
	家屋番号	1	種類	1	床面積	1F　　　　2F	
		2		2		1F　　　　2F	
		3		3		1F　　　　2F	
償却資産	所在地番	　	種類	　	数量	　	
被害状況等	□　土地の被害(崩落・埋没・沈下・液状化)
□　屋根の損壊
□　外壁の損壊
□　基礎の損壊
□　家屋の傾斜　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	□　り災証明(□判定有(全壊・大規模半壊・半壊・一部損壊)□判定無)
□　り災証明省略(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　り災状況の写真(修繕前で状況のわかるもの　全体・細部)
□　償却資産については，申告書の写し及び修繕した資産の領収証	
※固定資産税(土地・家屋・償却資産)の減免対象となるものは，その固定資産に対して2割以上の損害を受けたもので，瓦の崩壊や壁の一部破損程度では2割には至らず対象とはなりません。