様式第1号
(表面)

社会福祉法人設立認可申請書

　鉾田市長　　　　様

　社会福祉法第31条第1項の規定に基づき，社会福祉法人の設立の認可を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
設立者又は設立代表者	住所	　	
	氏名	印　	
申請年月日	　	
社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地	　	

ふりがな

法人の名称	　	
事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
		第2種	　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	

(裏面)
資産	純額
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①＋②＋③＋④	⑥負債	
		①基本財産	②運用財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員となるべき者	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等(該当に○)	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
					知識経験者	地域福祉関係者	地域代表	施設長	その他		
										有無	法人名	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
評議員会の有無	　	評議員の定数	　	

　(添付書類)
1　設立当初において法人に帰属すべき財産の財産目録及び当該財産が法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
2　法人がその事業を行うため1の財産目録に記載された不動産以外の不動産の使用を予定しているときは，その使用の権原が法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
3　設立当初の会計年度及び次の会計年度の事業計画書及び収支予算書
4　設立者の履歴書
5　設立代表者を定めたときは，その権限を証明する書類
6　役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書