様式第4号(その1)
(表面)

社会福祉法人合併認可申請書(吸収合併用)

　鉾田市長　　　　様

　社会福祉法第49条第2項の規定に基づき，社会福祉法人の合併の認可を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
申請者	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	代表者の氏名	印　	
	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	代表者の氏名	印　	
申請年月日	　	
合併する理由	　	

ふりがな

合併により消滅する法人の名称	　	
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
名称	　	
	事業の種類	社会福祉事業	第1種	　	
			第2種	　	
		公益事業	　	
		収益事業	　	

(裏面)
合併後存続する法人	資産	純額⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤積極財産
①＋②＋③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②運用財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	役員	引き続き役員となる者	理事監事の別	氏名	代表権の有無	親族等の特殊関係人の有無	役員の資格等(該当に○)	他の社会福祉法人の代表者への就任状況	
							知識経験者	地域福祉関係者	地域代表	施設長	その他		
												有無	法人名	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		新たに役員となるべき者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	評議員会の有無	　	評議員の定数	　	

　(添付書類)
1　社会福祉法第49条第1項の手続又は定款に定める手続きを経たことを証明する書類
2　合併後存続する法人の定款
3　合併する各法人に係る次の書類
　(1)　財産目録及び貸借対照表
　(2)　負債があるときはその負債を証明する書類
4　合併後存続する法人に係る次に掲げる書類
　(1)　財産目録
　(2)　合併の日の属する会計年度及び次の会計年度の事業計画書及び収支予算書
　(3)　役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書(引き続き役員となる者の就任承諾書を除く。)