様式第5号

(表面)

社会福祉法人現況報告書

(　　　　年　　月　　日現在)

　鉾田市長　　　　様

　社会福祉法施行規則第9条第2項の規定に基づき，次のとおり関係書類を添えて報告します。

報告者	主たる事務所の所在地	　	備考	
	ふりがな
名称	(電話)　　　　　　　　	　	
	代表者	氏名	就任年月日	年齢	住所	職業		
		印	　	　	　	　		
設立認可年月日	　	設立登記年月日	　		
事業	社会福祉事業	　	種類及び名称	所在地	事業開始年月日	定員		
		第1種
〃
第2種	　	　	　	　		
	　	事業の概要	事業開始年月日		
	公益事業	　	　		
	収益事業	　	　		
	その他	　	　		
理事・監事・評議員	定款	理事	(　)	監事	(　)	評議員	(　)	　	
	役職	氏名	現就任年月日	年齢	職業	親族等特殊関係人の有無	役員の資格等(該当に○)	理事会等への出席回数		
							知識経験者	地域福祉関係者	地域代表	施設長	その他			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
施設長	施設名	氏名	就任年月日	年齢	法令等に定める資格の有無		
	　	　	　	　	　		
理事会	開催年月日	出席者数	決議事項		
	　	　	　		
評議員会	　	　	　		
年３月３１日現在
不動産の所有状況	所在地	面積	評価額
(千円)	担保提供状況		
				提供年月日	借入額
(千円)	借入先	償還期限	基本財産については所轄庁の承認の有無		
	土地	基本財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		運用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		公益事業用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		収益事業用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
	建物	基本財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		運用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		公益事業用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		
		収益事業用財産	　	　	　	　	　	　	　	　		

(裏面)

(単位：千円)
決算の状況	会計区分	貸借対照表	収支計算書	備考	
	本部会計	借方	貸方	借方	貸方	　	
		流動資産
固定資産	　	流動負債
固定負債
引当金
基金
積立金
繰越金	　	事務費支出
元利償還金
繰入金支出
雑支出
固定資産
取得費
積立金繰入
当期繰越金	　	補助金収入
寄付金収入
繰入金収入
雑収入
引当金戻入
設備資金
借入金収入
積立金戻入	　		
		計		計		計		計			
	施設会計	流動資産
固定資産	　	流動負債
引当金
運用財産
基金
繰越金	　	事務費支出
事業費支出
繰入金支出
引当金繰入
当期繰越金	　	事務費収入
事業費収入
補助金収入
利用者
負担金収入
寄付金収入
繰入金収入
雑収入
引当金戻入	　		
		計		計		計		計			
	事業会計	流動資産
固定資産	　	流動負債
引当金
運用財産
基金
繰越金	　	事務費支出
事業費支出
繰入金支出
引当金繰入
当期繰越金	　	事務費収入
事業費収入
補助金収入
利用者
負担金収入
寄付金収入
繰入金収入
雑収入
引当金戻入	　		
		計		計		計		計			
	(収益事業会計)
公益事業会計	流動資産
固定資産	　	流動負債
引当金
事業用財産
基金
繰越金	　	事務費支出
事業費支出
繰入金支出
積立金繰入
当期繰越金	　	事業収入
繰入金収入
雑収入
引当金戻入
積立金戻入	　		
		計		計		計		計			

　(添付書類)
1　前会計年度末における貸借対照表
2　前会計年度の収支計算書
　(注)
1　「備考」欄は記入しないこと。
2　「事業」の「その他」欄は，定款未記載事業を実施している場合又は定款記載事業を未実施の場合に，その現況と定款変更申請予定等について記入すること。
3　「理事・監事・評議員」の「定数」欄の(　)内には，現員を記入すること。
4　「理事・監事・評議員」の「理事会等への出席回数」欄には，前年度において理事会及び評議員会に現に出席した回数(代理，書面等による参加を除く。)を記入すること。
5　「不動産の所有状況」の「評価額」欄には，帳簿価格を記載すること。ただし，担保提供している不動産については，担保提供時の評価額を記入すること。
6　施設を設置しない社会福祉事業の会計は，「事業会計」により行うこと。
7　「施設会計」，「事業会計」，「公益事業会計」及び「収益事業会計」については，施設及び事業ごとに作成し記入すること。
　　なお，上記の勘定科目によることが困難な事業の場合は，現に使用している科目名に変えて記入すること。