様式第5号(第32条関係)
請書
物件(工事)の名称	

数量	
単価	
仕様	

　契約金額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	

　　　　　　　　　　　円	

納入（工事）場所　　鉾田市　　　　　地内	

履行期限（施行期限）　　　　年　　月　　日	

　上記の物件の納入（工事の施行）については，鉾田市契約規則の規定に従い，信義を守り誠実に履行するとともに，もし違反があったときは，当該規則により処分を受けても何ら異議がありませんので本書を提出します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　
　鉾田市長　　　　様
契約者　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　印