様式第１号(第４条関係)

年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
所有者等　氏名　　　　　　　㊞
	(電話番号)

鉾田市災害時協力井戸登録申出書

　私が所有又は管理する井戸について，下記事項を承諾し，鉾田市災害時協力井戸としての登録を申し出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　災害時には，市民へ井戸水を供給します。
２　鉾田市災害時協力井戸が所在する旨の標識を見やすい場所に設置します。
３　災害時に近隣住民等へ生活用水の提供ができるよう継続的かつ適正に管理します。

個人情報に関する公表の同意	
鉾田市報，鉾田市のホームページ等により所在地等の災害時協力井戸に関する情報を公表することについて同意します。

所有者氏名　　　　　　　　㊞
管理者氏名　　　　　　　　㊞
	　　　　　　　　(所有者と異なる場合)	

（裏面）

鉾田市災害時協力井戸登録調書

所有者	氏名		電話		
	住所		
管理者
(所有者と異なる場合)	氏名		電話		
	住所		

井戸の仕様等	井戸の所在地	鉾田市	
	井戸の位置	□宅地内　　　□その他（　　　　　　）	
	種別	□電動式　　□手動式　　□電動・手動式併用	
	使用状況	□日常的に利用している
（□飲料水　　　□飲料水以外）
□日常的には利用していない	
	水量	□水量は確保されている
□渇水時に枯れることがある
□不明	
	水の状態	色　　　□無色　　□その他（　　　　　　　　　）
匂い　　□無臭　　□その他（　　　　　　　　　）
濁り　　□無し　　□その他（　　　　　　　　　）
味　　　□無味　　□その他（　　　　　　　　　）	
	水質検査	□実施している　　　　□実施していない	
市処理欄	登録番号		登録年月日