様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
所有者等　氏名　　　　　　　㊞
	(電話番号)

鉾田市災害時協力井戸登録解除申出書

　私が所有又は管理する下記の井戸について，鉾田市災害時協力井戸の登録に関する要綱第５条第１項第１号の規定により，災害時井戸としての登録を解除することを申し出します。

記

１　災害時協力井戸の所在地

２　災害時協力井戸の登録番号
登録番号