様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

　鉾田市長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等認可申請書

　このたび家庭的保育事業等を行いたいので，児童福祉法第34条の15第３項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　事業の開始予定年月日

４　施設の種類

　（添付書類）　　家庭的保育事業等申請事項

付表1　小規模保育事業を行う事業所の申請事項
小規模保育事業の事業類型	　　□Ａ型　　　　　□Ｂ型　　　　　□Ｃ型	
フリガナ
施設名称		
		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連携先の名称・
所在地	名称		
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・□その他（　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等に関す
　　　　　　　　　　　　　　　　　る支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設等の場合は，事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年　　月　　日
（満　　歳）	
	管理者就任年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	管理者の資格の有無	　　有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日		
開所曜日	日・月・火・水・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日〇月〇日～△月△日，〇〇行事の振替休日〇月第△曜日

利用定員
※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。		
	
３号認定		
０歳児	
		１・２歳児	２歳児	１歳児		
	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　　人）	人
（　　人）	人
（　　　人）	
認可定員	３号認定	
	人	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	□自園調理　　□連携施設又は給食搬入施設
□それ以外から搬入　　□弁当持参	
その他の事業の実施状況	延長保育	一時預かり		
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）		
	その他	
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	

Ａ型・Ｂ型

	職員の状況	職種	保育従事者
（保育士資格有り）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人
	人
	
		基準上の必要人数	人	人
	人
	
		平均経験年数	年	年
	年
	
		職種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
		常勤換算後の人数	人	人
		うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人
	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年
		うち保育従事者	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　　　㎡	室/　　㎡	室/　　　㎡	
		1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
		設備	屋外遊技場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　□調理設備	

Ｃ
型

	職員の状況	職種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師（嘱託医）	調理員	その他の職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
				直接雇用・派遣の別	
				直接雇用（有期）	人	
						うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人	
					直接雇用（無期）	人	
					うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人	
				派遣労働者	人	
					うち家庭的保育者又は家庭的保育補助者	人	
	施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	
		居室数/面積	㎡	㎡	室/　　　㎡	
		1人当たりの面積			㎡/人	
		設備	屋外遊技場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
		面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款，寄付行為，登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図（各室の用途を明示すること）
所長の経歴書
保育の理念など，事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
認定証（研修修了証書）の写し
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談，苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表2　家庭的保育事業を行う事業所の申請事項
フリガナ
名称		
		
実施場所の所在地・連絡先	　□自宅　　　　　□自宅以外（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連携先の名称・
所在地	名称		
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・□その他（　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等に関す
　　　　　　　　　　　　　　　　　る支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設等の場合は，事業所番号を記入してください。	
管理者に関する情報	氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年　　月　　日
（満　　歳）	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	　有　（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	　直接雇用（□有期　□無期）　・　□派遣　・　□個人	
職員の状況
施設設備	職種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別		
		専従	兼務	直接雇用（有期）	人			
	配置職員数	常勤	人	人	直接雇用（無期）	人				
		非常勤	人	人	派遣労働者	人			
	常勤換算後の人数	人	
				
	基準上の必要人数	人	
			
	平均経験年数	年	
				
認可年月日		
開所曜日	日・月・火・水・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日〇月〇日～△月△日，〇〇行事の振替休日〇月第△曜日

利用定員
※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。		
	
３号認定		
０歳児	
		１・２歳児	２歳児	１歳児		
	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	
認可定員	３号認定	
	人	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	□自園調理
□連携施設又は給食搬入施設
□それ以外から搬入
□弁当持参	
延長保育の実施の有無	延長保育			
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで			
施設設備
職員の状況	設備	乳幼児の保育を行う部屋	㎡　　　　　　　　㎡/人	
		園庭（運動場・屋外遊技場）	
		□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　□調理設備	
利用料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
添付書類	申請者の定款，寄付行為，登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
家庭的保育者・補助者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など，事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談，苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の申請事項
管理者に関する情報	フリガナ		生年月日	年　月　日
（満　　歳）	
	氏名				
	住所・
連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	資格	　有　（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	　直接雇用（□有期　□無期）　・　□派遣　・□個人	
連携先の名称・
所在地	名称		
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・□その他（　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等に関す
　　　　　　　　　　　　　　　　　る支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設等の場合は，事業所番号を記入してください。	
職員の状況
	職種	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
（保育士資格無し）	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務		
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	直接雇用（有期）	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	派遣労働者	人	
	基準上の必要人数	人	人			
	平均経験年数	年	年			
認可年月日		
開所曜日	日・月・火・水・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日〇月〇日～△月△日，〇〇行事の振替休日〇月第△曜日

延長保育の実施の有無	延長保育			
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで			
利用料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
添付書類	申請者の定款，寄付行為，登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
家庭的保育者の認定証の写し及び経歴書
家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
保育の理念など，事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
延長保育事業に関する実施内容
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談，苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置	

付表4　事業所内保育事業を行う事業所の申請事項
フリガナ
名称		
		
事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
	（ビルの名称等）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mailアドレス		
連携先の名称・
所在地	名称		
	施設の類型	□認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・□その他（　　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等に関す
　　　　　　　　　　　　　　　　　る支援
□屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援
□後方支援　　　　　　　　　　　□行事への参加に関する支援
□卒園後の受け皿としての支援	
	事業所番号		※連携先が特定教育・保育施設等の場合は，事業所番号を記入してください。	
管理者情報	管理者の氏名・生年月日	フリガナ
氏名		生年月日	　　年　　月　　日
（満　　歳）	
	管理者就任年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	管理者の資格の有無	　　有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	管理者の住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　郡市
府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
認可年月日		
開所曜日	日・月・火・水・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日〇月〇日～△月△日，〇〇行事の振替休日〇月第△曜日

利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。			
	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	
３号認定		
０歳児	
			１・２歳児	２歳児	１歳児		
		人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	
			
	地域の就学前子どもに係る利用定員	
３号認定		
０歳児	
			１・２歳児	２歳児	１歳児		
		人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	人
（　　人）	
認可定員	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	３号認定	
		人	
	地域の就学前子どもに係る利用定員
	３号認定	
		人	
給食の実施状況	３号認定	提供方法	□自園調理
□連携施設又は給食搬入施設
□それ以外から搬入
□弁当持参	
延長保育の実施の有無	延長保育	一時預かり	その他	
	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　　時　　分～　　時　　分）		
地域の就学前子どもに係る利用料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
	上乗せ徴収の
有（内容・理由・金額）・無	有（　　　　　　　　　　　）・無	
職員の状況
	職種	保育従事者
（保育士資格有り）	保育従事者
（保育士資格無し）	医師（嘱託医）	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人
	人	
	基準上の必要人数	人	人
	人	
	平均経験年数	年	年
	年	
	職種	調理員	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用（有期）	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人		うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人
		うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人
	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年
		うち保育従事者	人	
施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数/面積	㎡	㎡	室/　　　㎡	室/　　　㎡	室/　　　㎡	室/　　　㎡	
	1人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設備	園庭（運動場・屋外遊技場）	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	
面積
	全体の面積	㎡	
満2歳以上児1人当たり面積	㎡/人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　□調理設備	
添付書類	申請者の定款，寄付行為，登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合）
施設の平面図
所長の経歴書
保育の理念など，事業所の運営方針
保育の内容及びその特徴
職員体制一覧表
一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
収支予算書等
利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
事故発生時の対応
相談，苦情等の対応のための取組の状況
秘密保持のための措置