様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日

　鉾田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等廃止（休止）申請書

　　　　　　　　　　　　事業を廃止（休止）したいので，児童福祉法第34条の15第７項の規定に基づき，関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名

２　事業所等の位置

３　休止（廃止）予定期間（日）
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　（廃止期日　　　年　　月　　日）

　（添付書類）　　家庭的保育事業等廃止（休止）承認申請事項

家庭的保育事業等廃止（休止）承認申請事項

１　廃止（休止）の理由

２　入所させている児童の処置
氏名	生年月日	住所	入所等年月日	処置	備考	

						

						
計						

３　財産の処分（廃止の場合のみ）
（１）土地，建物
区分	面積	位置	所有者	借用している場合の使用期間	処分方法	
土地						
建物						

（２）設備
品名	規格	数量	取得価格	設置年月日	所有区分	処分方法	

							
（注）現存しているものについて記載すること。

（３）残金の処分方法

（４）国あるいは県単独補助事業等により整備したものがある場合
　　ア　補助団体名
　　イ　補助年度
　　ウ　財源内訳
　　　①国庫補助金　　　　　　　　　　　　　円
　　　②県補助金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　③一般財源（自己財源）　　　　　　　　円
　　　④借入金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　⑤その他　　　　　　　　　　　　　　　円

５　職員の処遇
職名	氏名	生年月日	資格	給与	退職金額	処遇方法	
				年額	諸手当			

								

６　添付書類
　ア　各月の児童数，施設型給付費について過去１年間の実績
　イ　図面（配置図及び平面図）
　ウ　建物，敷地の所有権保存登記簿謄本（写し）
　エ　貸借の場合は賃貸借（使用貸借）契約書（写し）
　オ　補助事業等を受けて整備した場合については，補助金確定通知書（写し）
　カ　法人の場合は，定款，登記簿謄本（写し），廃止を決定した理事会議事録（写し），就業規則及び給与規定，直近の決算書（収支計算書及び貸借対照表）