様式第22号(その1)(第5条関係)
　	
　	年　　月　　日	　	
	交付第　　　　号		
検診命令書
年　　月　　日　	
　	検査を受ける者の居住地及び氏名	　	

　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　印　

　下記により検査を受けてください。

記

1　検診を受ける日時

2　検診を受ける場所

3　検診を行う医療機関の名称

　 所在地及び担当医師等氏名

4　備考

(注意)
1　検診を受けるときは，この書類を持参してください。
2　この検診命令は，生活保護法第28条第1項の規定に基づくものです。
3　この検診命令を受けないと，同条第5項の規定により，あなたの保護申請が却下され，又はあなたに対する保護が変更，停止若しくは廃止される場合があります。
4　この検診命令について疑問がある場合には，福祉事務所に相談してください。