様式第24号その１（第７条関係）

第　　　号
年　月　日

様　

鉾田市福祉事務所長　　　

扶 養 義 務 の 履 行 に つ い て（照会）

　　次の方は生活困窮のため，当福祉事務所において，生活保護法による保護を　　　です。
　　生活保護法では民法に定めらた扶養義務者による扶養は生活保護に優先して行われるものとされております。
つきましては，保護の決定実施上必要がありますので，あなたからどの程度扶養できるかについて，別紙扶養届によりご回答下さい。
１　生活保護対象者
住所	　	
氏名
（甲）	　	続柄	あなたの	
２　回答期限　　　　年　　月　　日まで
３　回 答 先　　〒311-1592　茨城県鉾田市鉾田１４４４－１
　　　　　　　　鉾田市福祉事務所
社会福祉課
　　　　　　　　電話　0291－33－2111　内線

扶養届書

鉾田市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

先に照会のあった甲に対する扶養について，次のとおり回答します。

１ 精神的な支援について
※  精神的な支援…対象者に対する定期的な訪問，電話，手紙のやり取り，一時的な子どもの預かり等金銭的な援助以外の対象者への関わりをいいます。
精神的な支援の可否	可　・　不可	
支援の開始予定時期	年　　月から	
具体的な支援の内容及び頻度	※緊急連絡先（電話番号　　　－　　　　－　　　　）	

２ 金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	可　・　不可（理由： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
援助の開始時期	年　　月から（又は既に行っている）	
援助の方法・程度	(1) 金銭により毎月（年）・3,000円  ・5,000円
・10,000円 ・      　　円を送付します。
(2) 物品により毎月（年）      　　を     　　  程度送付します。
(3) 氏名               を引き取ります。
(4) その他	

３　私の世帯について
(1) 家族構成・収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	平均月収額	
　	本人	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
上記のうち甲についての
① 税法上の扶養控除を受けている者の氏名
② 会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額　　　　　　　　　(　　　円)	
(2) 資産の状況	有
・
無	① 家屋　　　　　㎡（坪） ② 宅地　　　㎡（坪）

③ 畑　　　　　　㎡（坪） ④ 山林等　　㎡（坪）	
(3) 負債の状況	有
・
無	負債の内容	返済月（年）額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円 	　	
		その他（      ）	　	　	
(4) 健康保険等の加入状況	①国民健康保険②健康保険③共済（  　　 ）④その他（　　   　）	
上記で①以外に加入している場合甲については被扶養者として
①認定されている　②認定されていない　③認定手続をとるつもり	
（記入上の注意）
１  該当するものを○で囲み，必要事項を記入してください。
２  平均月収額は総収入から所得税，社会保険料，事業経費等を差し引いた額を記入してください。
３  収入，負債の状況については，源泉徴収票，給与明細書，ローン返済予定表の写し等，その状況が明らかになる書類を添付してください。