様式第1号(第6条関係)
鉾田市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日
鉾田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　住所
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(保護者)　連絡先
　続柄
次のとおり，補助金の交付申請をします。
なお，審査に必要となる私の世帯の住民登録資料，課税資料，補聴器購入状況その他について，
関係機関に調査・照会・閲覧・報告することを承諾します。
対象児童名等	ふりがな
氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
購入を希望する補聴器の種類		
希望する補聴器販売事業者	名称		
	住所		
	電話番号		
身体障害者手帳申請の有無	有　・　無	
世帯の状況	１　市民税課税世帯（市民税所得割46万円以上）	
	２　上記１以外の市民課税世帯・市民税非課税世帯	
過去5年間の補聴器購入状況	左（購入： 有　・　無 ）	　　年　　月　　日　購入	
	右（購入： 有　・　無 ）	　　年　　月　　日　購入	
	□	自費購入	
	□	軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業補助金による購入（前回の補助決定日：　　　　　　　）	
	□	障害者総合支援法に基づく補助具の給付	
	□	労働者災害補償保険法	
※太枠内を記入してください。
見積額	基準額	補助対象経費	補助金申請額	申請者負担額	
					
【添付書類】
１難聴児補聴器購入支援事業補助金交付意見書
２補聴器の見積書