様式第5号(第9条関係)
鉾田市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日
　鉾田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　住所
補助対象者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

　このことについて，下記のとおり補助金を請求します。

記

請求金額
（補助金額）		
振込先金融機関名	（　　　　　　　　　　　）銀行　・　信用金庫　・　信用組合　・　農協	
	（　　　　　　　　　　　）本店　・　　支店　　・　支所	
預金種別	１　普通　　　　　　　２　当座	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義人
※保護者口座		
		
添付書類	領収書