様式第6号(第10条関係)

鉾田市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業　支給券
補助対象者	氏名		
対象児童名等	ふりがな
氏名	
	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
補聴器の種類		
補聴器販売事業者	名称		
	所在		
	電話番号		
見積額	基準額	補助対象経費	補助金額	補助対象者負担額	
					
　上記のとおり決定します。
　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　
	
補聴器の受領年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
補聴器の受領者氏名・印	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印