様式第7号(第10条関係)
鉾田市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業助成金の代理受領に係る請求書兼委任状

　鉾田市長　様

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた補聴器を受領し，自己負担額を支払いましたので，補助金の支払いを請求します。
　なお，当該補助金受領の権限を下記の補聴器販売事業者に委任します。
記

購入額	基準額	補助対象経費	補助金額	補助対象者負担額	

　　年　　月　　日

【　委任者　】　住所
（補助対象者）　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

	

上記の補助金受領の権限を受任しましたので，補助金を請求します。
　　年　　月　　日

【　受任者　】　 住所
（補聴器販売事業者）　 名称
　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

振込先金融機関名	（　　　　　　　　　　　　　　）銀行　・　信用金庫　・　農協	
	（　　　　　　　　　　　　　　）本店　・　支店　　・　支所	
預金種別	１　普通　　２　当座	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義人		
		
※販売証明書（販売日，金額等が分かるもの）添付