様式第8号(第12条関係)
鉾田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費補助台帳

申請受付年月日	対象児童名	生年月日	住所	申請者名	支給決定年月日	補聴器の種類(注)	装用耳	補聴器購入事業者名	　補助対象額(円)	　利用者負担額(円)	　引渡年月日	　支給年月日	支給金額	区分
(新規・更新)	備考	

																

																

																

(注)補聴器の種類
(1)　軽度・中等度難聴用ポケット型　　　　　　(5)　重度難聴用ポケット型　　　　　　　　(9)　イヤーモールド
(2)　軽度・中等度難聴用耳かけ型　　　　　　　(6)　重度難聴用耳かけ型
(3)　高度難聴用ポケット型　　　　　　　　　　(7)　耳あな型(レディメイド)
(4)　高度難聴用耳かけ型　　　　　　　　　　　(8)　耳あな型(オーダーメイド)