様式第１号（第３条関係）

特別の事情に関する届書

　次のとおり国民健康保険税を納付することができない特別の事情がありますので届出いたします。
世帯主氏名	住所	個人番号	

被保険者証記号番号	被保険者資格証明書
交付年月日（注１）	被保険者資格証明書
記号番号（注１）	

	　　　　年　　月　　日		
国民健康保険税を納付できない理由を具体的に記入してください。	

	

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　鉾田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注）１　被保険者資格証明書の交付を受けていないときは，当該記入欄の記入の必要はありません。
　　　２　特別の事情があることを明らかにする書類がある場合は，添付してください。
（参考）
国民健康保険法施行令第１条で定める特別の事情
　１　世帯主がその財産につき災害を受け，又は盗難にかかったこと。（火災証明書・盗難証明書等）
　２　世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり，又は負傷したこと。
　　（医師の診断書等）
　３　世帯主がその事業を廃止し，又は休止したこと。（破産証明書等）
　４　世帯主がその事業につき著しい損害を受けたこと。（資産保有状況届）
　５　前各号に類する事由があったこと。
　　　上記事由に該当し，当該世帯に係る収入の減少が生活に重大な支障を及ぼす程度のものであるとき。