様式第２号（第３条関係）

原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書

　世帯に属する被保険者のうち下記の者については，国民健康保険法第９条第３項に規定する原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる状況にありますので，届出いたします。

（必ず該当する方全員を記入してください。）
世帯主氏名	住所	個人番号	

被保険者証記号番号	被保険者資格証明書
交付年月日（注１）	被保険者資格証明書
記号番号（注１）	

	　　　　年　　月　　日		
原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者	受けることができる原爆一般疾病医療費の支給等の名称	
氏名	住所	個人番号		

				

				

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　鉾田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注）１　被保険者資格証明書の交付を受けていないときは，当該記入欄の記入の必要は
ありません。
　　　２　この届出は，その世帯に属する被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付を受けることができる場合に提出してください。
　　　３　上記被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。