様式第３号（第５条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　世帯主
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　様
鉾田市長　　　　　　　　　　　

国民健康保険被保険者証の返還予告及び弁明の機会付与通知書
　あなたの国民健康保険税については，これまで督促，催告等により，納付をお願いしてまいりましたが，納期限から１年を経過した現在も，いまだ納付されていません。
　このままですと，国民健康保険法第９条第３項又は第４項の規定に基づき，国民健康保険被保険者証の返還を求めることになります。
　また，納期限から１年６箇月を経過しても滞納している場合には，同法第63条の２第１項の規定に基づき，保険給付の全部又は一部の支払を差し止めることになります。
　（１年６箇月を経過する前においても，同条第２項の規定に基づき，保険給付の全部又は一部の支払を差し止めることがあります。）
　つきましては，滞納している国民健康保険税を直ちに納付されますようお願いします。
記
１　滞納となっている国民健康保険税　(別添の滞納明細書を参照ください。)
　　年度国民健康保険税	　　年度国民健康保険税	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
期別	円	年　月　日	期別	円	年　月　日	
期別	円	年　月　日	期別	円	年　月　日	
期別	円	年　月　日	期別	円	年　月　日	
期別	円	年　月　日	期別	円	年　月　日	
期別	円	年　月　日	期別	円	年　月　日	
※　上記は，　　　年　　月　　日（　）現在の滞納額です。なお，本通知と行き違いで納付されている場合は，直ちにお申し出ください。
２　弁明の機会の付与等
　　滞納している国民健康保険税を納付できないことについて，行政手続法に基づき弁明の機会を付与しますので，次により弁明書を提出してください。また，弁明理由の証拠になる書類等が有りましたら併せて提出してください。具体的な納税計画をたてていただきますので，直近３箇月程度の収支を証明できる書類を持参してください。
　　代理の方が来庁される場合は，委任状の提出が必要です。
　　弁明書，届書，委任状には必ず押印してください。
　(1)　滞納を続けることによって予定される不利益処分の内容
　　　　　国民健康保険被保険者証（記号番号　　　　　　　）の返還を求める処分
　　　　　これに基づき，当該国民健康保険被保険者証を返還しなければならないことになります。
　(2)　根拠となる法令の条項
　　　　　国民健康保険法第９条第３項又は第４項
　(3)　不利益処分の原因となる事実
　　　　　上記１のとおり，国民健康保険税が（納期限から省令で定める期間（１年間）が経過するまでの間に）納付されていないこと。
　(4)　弁明書の提出先　　鉾田市役所　保険年金課
　　　　　　　　　　　　(旭市民センター及び大洋市民センターでは受け付けておりません。)
　 　　所在地　　茨城県鉾田市鉾田1444番地１
　(5)　弁明書の提出期限　　　年　　月　　日（　）～　　　年　　月　　日（　）
　  　　　午前８時30分～午後５時15分まで，土曜日，日曜日，祝日は受け付けておりません。
　(6)　国民健康保険税を納付することができないことについて，国民健康保険法施行令第１条に規定される特別の事情を有することになった場合又は被保険者が原爆一般疾病医療費の支給等を受けることができる者になった場合は，直ちに，「特別の事情に関する届書」又は「原爆一般疾病医療費の支給等に係る届書」を提出してください。