様式第６号（第11条関係）

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　世帯主
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

鉾田市長　　　　　　　　印　　

保険給付の一時差止解除通知書

　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で通知しました国民健康保険に係る保険給付の一時差止につきましては，あなたの国民健康保険税が納付されたことにより，その措置を下記のとおり解除します。

記

１　国民健康保険に係る保険給付
　(1)　保険給付の種類
　(2)　保険給付の支給決定額　　　　　　　　　　　　円
　(3)　上記のうち支払の一時差止を解除する額　　　　　　　　　　　　円

２　支給（予定）年月日　　　　年　　　月　　　日

３　支払先
　(1)　世帯主氏名
　(2)　支払方法