様式第2号(第2条関係)
保護台帳
　	ケース分類	　	　	　	
(開始　　年　　月　　日)	世帯類型	高，母，傷，他	ケース番号	　	
世帯主氏名	　	居住地	鉾田市
　　　　　　　番地
　　　　　　　住宅　　号	電話番号

―	
保護歴	・　・　～　・　・
・　・　～　・　・
・　・　～　・　・	本籍地	　	担当民生委員	　	
					　	
		居住の始期	永住
転住　　年　　月　　日		　	
世帯構成員の状況	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	心身の状況	職業	
	1	　		主		　	　	　	　	　	
	2	　				　	　	　	　	　	
	3	　				　	　	　	　	　	
	4	　				　	　	　	　	　	
	5	　				　	　	　	　	　	
	6	　				　	　	　	　	　	
	7	　				　	　	　	　	　	
	8	　				　	　	　	　	　	
不在者・分離者	氏名	続柄	性別	年齢	職業	不在・分離の時期及び現在地	理由	家族との関係及び扶養能力	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	住宅環境	給水設備	水道(有・無)　　井戸　　その他(　　　　　　　　　　　　)	
		下水道設備	　有　・　無	
		配電設備	　有　・　無	燃料	ガス(プロパン・都市)，　電気，　石油	
		衛生状況	　良　・　不良(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		破損状況	補修　(要　・　否)	
	住宅付近の略図	社会環境等	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	

住居の状況	家屋	自家	評価額	円	間取図	
			固定資産税等	円(減免・猶予)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		借家
・借間	家賃	円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			家主	住所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		構造	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		間貸の適否	適・否	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	宅地	所有地	面積・評価額	m2　　　円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			固定資産税等	円(減免・猶予)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		借地	面積・地代	m2　　　円	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			地主	住所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
扶養義務者の状況	
親等表
	
　調査結果	
　	
　	
　	
　	

資産の状況	土地の状況	所有地	備考	
		地目	台帳面積	実耕作面積	貸付地	評価額	固定資産税等	貸付料	　	
		田	a	a	a	円	円	円		
		畑	a	a	a	円	円	円		
		山林	a	a	a	円	円	円		
		借受地	
		地目	台帳面積	実耕作面積	借地料	所有者	
						住所	氏名	
		田	a	a	円	　	　	
		畑	a	a	円	　	　	
		　	a	a	円	　	　	
	動産	種別	所有	内容	
		保険	有　・　無	保険会社等名	保険の種類	記号番号	保険契約者	被保険者	保険金受取人	保険金額	保険料額(月額)	解約返戻金の額	
				　	　	　	　	　	　	円	円	円	
				　	　	　	　	　	　	円	円	円	
				　	　	　	　	　	　	円	円	円	
		預貯金	有　・　無	預金者	銀行等名	預金の種類	口座番号	預金額	合計預金額	
				　	　	　	　	円	円	
				　	　	　	　	円		
				　	　	　	　	円		
	生活用品等	1　炊事道具一式　　　　　　2　寝具　　　　　3　自転車
4　テレビ　　　　　　　　　5　バイク　　　　　　6　ステレオ
7　ピアノ(エレクトーン)　　8　ビデオ　　　　　　9　エアコン(クーラー)
10　自転車　　　　　　　　 11　その他(　　　　　　　　　　　)	
	活用及び処分の可否	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	負債の状況	債権者	金額	借用年月日	使途	償還期間及び方法	摘要	
		　	円	　	　	　	　	
		　	円	　	　	　	　	
		　	円	　	　	　	　	
		　	円	　	　	　	　	

他法他施策の状況	医療	社会保険	資格	取得及び喪失年月日	種別	記号番号	本人氏名	家族適用	備考	
			有　　・　　無	取　・　・
喪　・　・	健・共	　	　	有・無	(被扶養者名)
　　　　　　
　　　　　　	　	
				取　・　・
喪　・　・	健・共	　	　	有・無	(被扶養者名)
　　　　　　
　　　　　　	　	
		他法	摘要	種別	本人氏名	備考	
			有・無	結核予防法第34条・第35条	　	　	
				精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第29条・第32条	　	　	
				老人保健法	　	　	
		その他	　	
	公的年金等	年金加入の有無	種別	　	氏名	　	
		年金受給の有無	種別	受給権者	記号　―　番号	年月日及び年額	
			　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	
						　	　	　	
	福祉五法	種別	対象者	内容	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	その他	　	
		　	
		　	
		　	
特別基準設定状況	種別	金額	経緯	備考	
			申請年月日	調査年月日	県協議年月日	決定年月日		
	　	円	　	　	　	　	　	
	　	円	　	　	　	　	　	
	　	円