様式第14号(第3条関係)
生活保護法による保護申請書
現在住んでいるところ	現在のところに住み始めた時期
　　　　年　　月　　日	※福祉事務所受付年月日	
家族の状況	人員	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	　	
	1	　		世帯主	　	　	　	　	　	　		
	2	　		　	　	　	　	　	　	　		
	3	　		　	　	　	　	　	　	　		
	4	　		　	　	　	　	　	　	　		
	5	　		　	　	　	　	　	　	　		
	6	　		　	　	　	　	　	　	　		
	7	　		　	　	　	　	　	　	　		
	8	　		　	　	　	　	　	　	　		
家族のうち別なところに住んでいる者があるときはその名前と住んでいるところ	　	
資産の状況(別添1)	収入の状況(別添2)	関係先照会への同意(別添3)	
れる者の状況
援助をしてく	世帯主又は家族との関係	氏名	住所	今まで受けた援助及び将来の見込み	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
保護を申請する理由(具体的に記入してください。)	
　上記のとおり相違ないので，生活保護法による保護を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　
保護を受けようとする者との関係　　
　鉾田市福祉事務所長　　　　様	
(記入上の注意)
　1　※印欄には記入しないでください。
　2　申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には，別添の書類は保護を受けようとする者に記入してもらってください。
　3　不実の申請をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。
　(注)　この申請書は，開始，変更のいずれの場合にも用いるものとし，変更申請の場合は，変更に係る事項を記入させ，別添1から3までのうち必要なものを添付させること。

別添1
(表面)
資産申告書
　鉾田市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日　　
氏名　　　　　　　　印　　
　現在の私の世帯の資産の保有状況は，下記のとおり相違ありません。
1　不動産
土地	(1)　宅地	有・無　有・無　有・無	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	　	有・無　有・無　有・無	
	(2)　田畑						
	(3)	山林その他	　						
建物	(1)	持家
借家・借間
いずれかを○で囲んでください。	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	居住用		　	　	(家賃　　　　円)	有・無　有・無	
	(2)その他	有・無					
2　現金・預貯金，有価証券等
現金	有・無	円	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	
(記入に当たっては，裏面の記入上の注意をよくお読みください。)

(裏面)
生命保険

その他の保険	有・無　有・無	契約先	契約金	保険料	
		　	　	　	
3　その他の資産
自動車

自動2輪を含む。	有・無	使用状況	所有者氏名	車種	排気量	年式	
		使用
未使用	　	　	　	　	
貴金属	有・無	品名	
その他高価なもの	有・無		
4　負債(借金)
有・無	金額	借入先	
	　	　	
(記入先の注意)
　(1)　この申告書は，保護を受けようとする者及び現に保護を受けている者が記入してください。
　(2)　資産の種類ごとにその有無について○で囲んでください。土地については借地等の場合も記入してください。
　(3)　有を○で囲んだ資産については，下記に従って記入してください。
　　ア　同じ種類の資産を複数保有している場合は，そのすべてを記入してください。
　　イ　有価証券は，例えば「株券，国債」等と記入し，その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
　　ウ　貴金属は，例えば「ダイヤの指輪」等と記入してください。
　(4)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　(5)　不実の申告をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

別添2
(表面)
収入申告書
　鉾田市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日　　
氏名　　　　　　　　印　　
　私の世帯の総収入は，下記のとおり相違ありません。
1　働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容勤め先(会社名)等	区分	当月分(見込額)	前3箇月分	
				(　)月分	(　)月分	(　)月分	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
必要経費(前月分)の主な内容	①	
	②	
	③	
2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んでください。)
有・無	国民年金，厚生年金，恩給，児童手当，児童扶養手当，特別児童扶養手当，雇用保険，傷病手当金，その他(　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　　　　　　円

年額　　　　　　　　　円	
3　仕送りによる収入(前3箇月間の合計を記入してください。)
有　・　無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	米，野菜，魚介
(もらったものを○で囲んでください。)	　	
(記入に当たっては，裏面の記入上の注意をよくお読みください。)

(裏面)
4　その他の収入(前3箇月間の合計を記入してください。)
有・無	　	内容	収入	
	生命保険等の給付金	　	円	
	財産収入
(土地，家屋の賃貸料等)	　	円	
	その他	　	円	
5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有・無	内容	収入見込額	
	　	円	
6　働いて得た収入がない者(義務教育終了前の者は記入する必要はありません。)
氏名	働いて得た収入のない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(記入上の注意)
　(1)　この申告書は，保護を受けようとする者が記入してください。
　(2)　「1　働いて得た収入」は，給与，日雇，内職，農業，事業等による収入の種類ごとに記入してください。
　(3)　農業収入については，前1年間の総収入のみを当月分の欄に記入してください。
　(4)　必要経費欄には収入を得るために必要な交通費，材料代，仕入代，社会保険料等の経費の総額を記入してください。
　(5)　2～5の収入は，その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については，その右欄にも記入してください。
　(6)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
　(7)　収入のうち証明書等の取れるもの(例えば勤務先の給与証明書等，各種保険支払通知等)は，この申請書に必ず添付してください。
　(8)　不実の申告をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

別添3

同意書

　生活保護法(以下「法」という。)による保護の決定若しくは実施又は法第77条若しくは第78条の規定の施行のために必要があるときは，私及び私の世帯員(以下「私等」という。)の以下に掲げる事項につき，貴福祉事務所が官公署，日本年金機構若しくは共済組合等(以下「官公署等」という。)に対し，必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め，又は銀行，信託会社，私等の雇主，その他の関係人(以下「銀行等」という。)に報告を求めることに同意します。
　また，貴福祉事務所の調査又は報告要求に対し，官公署等又は銀行等が報告することについて，私等が同意している旨を官公署等又は銀行等に伝えて構いません。

　1　氏名及び住所又は居所
　2　資産及び収入の状況(生業若しくは就労又は就職活動の状況，扶養義務者の扶養の状況及び他の法律に定める扶助の状況を含む。)
　3　健康状態
　4　他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況
　5　支出の状況
　※　保護廃止後は，1，3及び4の事項を除き，保護を受けていた期間における事項に限る。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

　鉾田市福祉事務所長　殿