様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

鉾田市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書兼請求書(ドナー用)

　鉾田市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条に基づき，骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたく次のとおり申請します。

１．申請内容
ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	昭和
年　　月　　日生
平成	
氏名				
勤務している事業所	所在地		
	事業所名		
申請金額	円	
対象期間	年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日分）	

２．請求内容（次の口座に振込みを依頼します。）
振込口座	金融機関名	銀行・信用金庫	本店・支店	
		信用組合・農協	出張所　　	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		預金種目	当座　　普通	
	口座名義人		口座番号