様式第5号(第4条関係)
高額療養費貸付不承認通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
鉾田市長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申込みのあった高額療養費借入申請書については，審査の結果下記の理由により貸付不承認と決定したので通知します。

記

　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　この処分について不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
　処分の取消しの訴えは，この処分の通知を受けた日から6月以内に，市長を被告として，提起しなければなりません。ただし，処分の通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送付を受けた日から6月以内に提起しなければならないとされています。