様式第6号(第8条関係)
知的障害者
居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　　印　

　知的障害者福祉法第15条の6の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し，あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定したので，通知します。

記	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定者氏名	　	　	
	支給決定日	　		
	支給期間	　		
	居宅支援の種類	居宅支援の内容	利用者負担額(月額)		
			扶養義務者	本人		
	居宅介護	　	　	　	　		
	デイサービス	　	　	　	　		
	短期入所	　	　	　	　		
	グループホーム	　	　	　	　		
　	
　	特記事項	　	　	
　不服の申立て
　　　この処分に不服があるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，鉾田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。
　　
　問い合わせ先
　　　鉾田市福祉事務所　　　社会福祉課
　　　　　　　　　　住所　　　　　鉾田市鉾田1444―1
　　　　　　　　　　電話番号　　　0291―33―2111