様式第12号(第14条関係)
(知的障害者)
特例居宅生活支援費支給(不支給)決定通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
鉾田市福祉事務所長　　　　　　印　

　先に申請のありました特例居宅生活支援費については，下記のとおり決定しましたので，通知します。

記
	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請者氏名	　	　	
　	
　	受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	　	
	特例居宅生活支援費申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	支給決定の内容	　		
	支給	□する　　　□しない	支給金額	円　		
	　	不支給・減額の理由	　		

　不服の申立て
　　　この処分に不服があるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，鉾田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。
　　　

　問い合わせ先
　　　鉾田市福祉事務所　　　社会福祉課
　　　　　　　　　　住所　　　　　鉾田市鉾田1444―1
　　　　　　　　　　電話番号　　　0291―33―2111