様式第15号(第17条関係)

知的障害者居宅支給決定取消通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様
鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　印　

　知的障害者福祉法第15条の9第1項の規定により，下記のとおり居宅支給決定を取り消しましたので通知します。

記	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定者氏名	　	　	
	支給決定取消日	　　　　年　　月　　日		
	取消理由	　		

　居宅受給者証を鉾田市福祉事務所に返還してください。

　　返還先　　鉾田市福祉事務所　　社会福祉課
　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　鉾田市鉾田1444―1
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　0291―33―2111

　　返還期限　　　　　　年　　月　　日

　不服の申立て
　　　この処分に不服があるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，鉾田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。