様式第27号(第30条関係)
利用者負担額変更決定通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様　　　　　　　　　　 　鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　印　
　あなたが負担する金額を下記のとおり変更しますので，通知します。	
　	支給決定者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
		居住地	〒
		
	扶養義務者	フリガナ	　		
		氏名	　		
		居住地	〒
		
	利用者負担	支援内容	利用者負担額		
			本人	扶養義務者		
		居宅介護
(事業所名)	　　年　　月から
　　　円／30分当たり	　　年　　月から
　　　円／30分当たり		
		デイサービス
(事業所名)	　　年　　月から
　　　円／1日当たり	　　年　　月から
　　　円／1日当たり		
		短期入所
(事業所名)	　　年　　月から
　　　円／1日当たり	　　年　　月から
　　　円／1日当たり		
		施設
(施設名)	　年　月分　　　　　　円
　年　月から月額　　　円	　年　月分　　　　　　円
　年　月から月額　　　円		
	備考	　		
　不服の申立て
　　　この処分に不服があるときは，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，鉾田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　この処分の取消しを求める訴え(取消訴訟)は，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。