様式第2号の9(第3条関係)

　　腸	のりづけ	(再交付の場合を除く)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと
		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと
	
写真の裏面に氏名・生年月日を記入すること。
写真の糊付けは斜線部分のみとする。　　　　
身体障害者診断書・意見書(小腸機能障害用)
氏名	年　　　月　　　日生	男　女	
住所　鉾田市	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通、労災、その他の事故、戦傷、戦災、疾病、先天性、その他(　　　　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　年　　月　　日	
⑤　総合所見(再認定の項目も記入)

〔将来再認定　要(軽度化・重度化)・不要〕
〔再認定の時期　　　　　　年　　　月　〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付す。
　　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地
　　診療担当科名　　　　　　　　　科　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　印	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する　　　　　(　　　　　級相当)
　　　　・該当しない	
注意　1　障害名の欄には、小腸切除等現在起こっている障害を記入し、原因となった疾病・外傷名の欄には、腫瘍等障害の原因となった疾病等を記入するとともに、該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　　)内に具体的に記入してください。)。
　　　2　障害区分や等級決定のため、鉾田市から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。	

小腸の機能障害の状況及び所見
　身長　　　　　　cm　　　体重　　　　　　kg　　　体重減少率(過去3か月)　　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(観察期間　　　月　～　　　　月)
1　小腸切除の場合
　(1)　手術所見　　・切除小腸の部位　　　　　　　　　、長さ　　　　cm
　　　　　　　　　・残存小腸の部位　　　　　　　　　、長さ　　　　cm
　〈手術施行医療機関名　　　　　　　　　　(できれば手術記録の写しを添付する。)〉

　(2)　小腸造影所見((1)が不明なとき)－(小腸造影の写しを添付する。)
　　　推定残存小腸の長さ、その他の所見

2　小腸疾患の場合
　(1)　機能喪失の程度(大部分喪失・一部喪失・機能低下)

　(2)　病変部位、範囲、その他の参考となる所見

　(注)　1及び2が併存する場合はその旨を併記すること。
〔参考図示〕

　　　　　

3　栄養維持の方法(該当項目に○をする。)
　(1)　中心静脈栄養法
　　・開始日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　・カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・装具の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・最近6か月間の実施状況　　　　　　　(最近6か月間に　　　　日間)
　　・療法の連続性　　　　　　　　　(　持続的　　・　　間欠的　)
　　・熱量　　　　　　　　　(1日当たり　　　　　　Kcal)	
　(2)　経腸栄養法
　　・　開始日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　・　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・　最近6か月間の実施状況　　　　　　　(最近6か月間に　　　　日間)
　　・　療法の連続性　　　　　　　　　(　持続的　　・　　間欠的　)
　　・　熱量　　　　　　　　　(1日当たり　　　　　　Kcal)
　(3)　経口摂取
　　・摂取の状態　　　　　　　　　　(普通食、軟食、流動食、低残渣食)
　　・摂取量　　　　　　　　　　(普通量、中等量、少量)

4　便の性状：　　　　(下痢、軟便、正常)　　、　　排便回数(1日　　　　　　　　回)

5　検査所見　　　　(測定日　　　　年　　　　月　　　　日)
　赤血球数　　　　／mm3、　　　　血色素量　　　　g／dl、
　血清総蛋白濃度　　　g／dl、　　　　血清アルブミン濃度　　　　g／dl、
　血清総コレステロール濃度　　　mg／dl、　　　　中性脂肪　　　　mg／dl、
　血清ナトリウム濃度　　　mEq／l、　　　　血清カリウム濃度　　　　mEq／l、
　血清クロール濃度　　　mEq／l、　　　　血清マグネシウム濃度　　　　mEq／l、
　血清カルシウム濃度　　　mEq／l、

(注)　1　手術時の残存腸管の長さは、腸間膜付着部の距離をいう。
　　　2　中心静脈栄養法及び経腸栄養法による1日当たり熱量は、1週間の平均値によるものとする。
　　　3　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
　　　4　小腸切除(等級表1級又は3級に該当する大量切除の場合を除く。)又は小腸疾患による小腸機能障害の障害程度については再認定を要する。
　　　5　障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時をもって行うものとし、それ以外の小腸機能障害の場合は6か月の観察期間を経て行うものとする。