様式第3号(第4条関係)

　　鉾田市諮問第　　　　　号

身体障害者手帳諮問書

茨城県社会福祉審議会　　　　　　
身体障害者福祉専門分科会審査部会

　身体障害者手帳の交付申請のあった別紙の者について、その障害が身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)別表のいずれかに該当するか否かについて、身体障害者福祉法施行令(昭和25年政令第78号)第5条第1項の規定及び同条に準じ意見を求める。

　　　　　年　　月　　日

鉾田市長　　　　　　　　　印

様式第3号別添1
診断書審査名簿
　	市名	鉾田市	

番号	手帳の交付を受けようとする者の氏名	諮問理由	審査結果	
			適	非	再	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　	市名	鉾田市	
様式第3号別添2

審査部会
　	No.	　	氏名	　	
	諮問理由	　	
(身体障害者手帳診断書審査)

委員名

審査結果	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	
該当	等級	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	認印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
非該当・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再提出・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要