様式第4号(第5条関係)

鉾社第　　　　　　　号
年　　月　　日

　厚生労働大臣　様

鉾田市長　　　　　　　印　　　

身体障害者障害程度認定依頼書

　このことについて、身体障害者の障害の程度に疑義が生じましたので、身体障害者福祉法施行令第5条第2項の規定に基づき、障害の認定を依頼します。

この依頼は、茨城県知事の権限に属する事務の処理の特例に関する条例第2条の10の2の規定に基づき行うものです。