様式第6号(第7条関係)

鉾社第　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

鉾田市長　　　　　　　印　　　

身体障害者障害程度診査通知書

　標記の障害程度は下記のとおりですが、変化が予想されるため再認定を要しますので、年　　月までに　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第17条の2第1項　　　　　　　　児童福祉法(昭和22年法律第164号)第19条第1項　　　　　の規定に基づく診査を受けてください。
　なお、詳細については再認定を行う月の2ヶ月前に改めて通知いたしますので、ご承知願います。

記

1　身体障害者手帳番号　　　　　　　第　　　　　　　　号

2　障害名

3　障害程度等級　　　　　　　　　　　種　　　　級

4　再認定を要する理由