様式第10号(第9条関係)
　　身体障害者更生指導台帳	No.
―　　　―	
手帳番号
第　　　　　号	氏名(フリガナ)

生年月日　　　　年　　　月　　　日　　性別(男・女)	
障害名	職業	
	本籍	
	保護者氏名	
	保護者住所	
種別等級

種　　級	種　　級	種　　級	居住地

(電話番号　　　　　　　　)	
決裁	居住地(氏名)	変更年月日	受付年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
手帳交付(再交付，却下及び返還を含む。)	
決裁
(交付)	　	　	　	
申請	受付年月日	　	　	　	
	審査年月日	　	　	　	
交付・却下	交付・却下年月日	　	　	　	
	受付年月日	　	　	　	
	発送年月日	　	　	　	
理由	　	　	　	
備考	　	　	　	

年月日	生活歴(傷病歴・職業歴等を含む)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	指導方針	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

給付年月日	種別	方法	費用額	摘要	取扱者	公的扶助	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

　経過及び指導年月日
年	月	日